Õigus surmale 27. juuni 2008

Eutanaasia (kreeka k. “hea surm”) tähistab kerge, valutu surma esilekutsumist. Viimastel küm­nen­ditel on mõiste omandanud tähenduseks arsti poolt patsiendi elu tahtliku lõpeta­mise või sellele kaasa aitamise, vähendamaks vältimatuid kannatusi.

Mõnikord eristatakse aktiivset ja passiivset eutanaasiat. Aktiivseks eutanaasiaks nime­tatakse kindlate arstipoolsete meetmete tarvituselevõtmist patsiendi surma esile­kutsu­mi­seks, passiivne eutanaasia tähistab ravist loobumist ja nö. patsiendi “surralaskmist”. Kas niisugune eristus on mõttekas, sellest täpsemalt edaspidi. Eristatakse samuti eutanaasiat ja abistatud enesetappu – viimasel juhul tehakse patsiendile võimalikuks enesetapu sooritamine. Abistatud enesetapu puhul ei ole arst otseselt surma esilekutsujaks. Räägitakse ka mittevabatahtlikust passiivsest eutanaasiast: arst kas laseb patsiendil surra, teadmata viimase soovi või keeldub ravi jätkamast patsiendi soovile vaatamata. Lisaks on kasutatud ka mõistet “kaudne eutanaasia”, millega tähistatakse olukorda, kus arst annab patsiendile valuvaigisteid või muid ravimeid vaevuste leevendamiseks, kuid need võivad põhjustada surma kiirenemise [Saar:1997, lk. 7-9]. Juhul, kui vaevuste leevendamine ei tekita teadaolevalt surma kiirendamist, siis sellises terminoloogias oleks tegemist passiivse eutanaasiaga või viimasest vähe eristuva tegevusliigiga. Käesolev töö üritab selgitada küsimust, kas euta­naa­siat pidada lubatavaks ja kui siis millistel tingimustel. Kuna sõna “eutanaasia” ühendab endas mõistete pesakonna, nagu just näidatud, siis võivad lahendused erineda eutanaasiate liigiti.

Ma jätan vaatluse alt välja vegetatiivses seisundis (olukord, kus ajusurma kriteeriumitele mitte­vasta­vusele vaatamata on tegemist teadvusetu patsiendiga) olevate patsientide probleemi, ja eeldan edaspidises, et inimene on võimeline väljendama oma tahet (isegi, kui see ei pruugi olla adekvaatsetel asjaoludel kujunenud). Ma eeldan, et enesetapp kui niisugune on mingitel juhtudel õigustatud. Kui enesetappu pidada ebamoraalseks, hukkamõistetavaks või juriidiliselt lubamatuks, siis ei teki ka küsimust eutanaasiast. Enesemääramise õigust peetakse väga tihti üheks kõige põhilisemaks inimõiguseks, millest järeldub, et teatud tingimustel võib enesetapp lubatav olla. Pluralistlikus maailmas on võimalikud kultuurid enesetapu kohustusega au nimel (Jaapan) ja tõsiselt küsitav, kas tohib kultuure järjestada paremuse/halvemuse pingeritta (nagu tehti 19. saj. Euroopa koloniseerivate rahvaste poolt, saksa natsismis või vene bolševismis).

Juriidiliselt on eri riikides lahendatud küsimus erinevalt. Uruguays ei loeta eutanaasiat kuriteoks. Eutanaasia ja enesetapu abistamine on seadustatud Hollandis, samuti on eutanaasia lubatud Oregonis osariigis USAs ja Austraalia Põhjaterritooriumil. Viimasel kolmel on väga ranged tingimused, millistel juhtudel eutanaasiat lubada. Enamikes riikides on eutanaasia keelatud.

Eutanaasia ja abistatud enesetapu mõiste selgitamiseks esitan näite võimalikest neid õigustavatest kriteeriumidest, kasutades Hollandis käibivaid nõudeid, mis mulle tundu­vad kõige täpsemad ja ülevaatlikumad. Mõlemad mõisted rakenduvad tegevusele, seega kavat­sus­likele toimingutele isiku poolt, kes soovib surra, kusjuures tegevuse soo­ri­tamisest peab osa võtma teine isik ja see peab olema arst. Hollandi eutanaasia­seaduse järgi [Diekstra:1993] on eutanaasia eetiliselt lubatav, kui:

• haigus on ravimatu ja haige surm lähiajal kindel

• sama arvamus vähemalt kahel arstil

• probleemi peab tõstatama patsient vabatahtlikult

• probleemist ja oletatavatest tulemustest peavad teadlikud olema lähedased

Enesetapu abistamine on lubatav kui:

• enesetapusoovi väljendab patsient vabatahtlikult ja otseselt

• patsient on terve mõistuse juures

• enesetapusoov on pikaajaline

• väljakannatamatute piinade olemasolu (subjektiivne)

• pole mõistuspärast võimalust paranemiseks (objektiivne)

• abistaja on tunnustatud professionaal

• abistaja on konsulteerinud teiste spetsialistidega

• teistele kahju tegemise välditavus

• otsusetegemiseprotsess ja tehtud sammud on dokumenteeritud professionaalse ja õigusliku hinnangu tarvis

Hollandis praktikast selgub, et teatud juhtumitel on need kriteeriumid ka realiseerunud, seega ei ole tegemist reaalset elu mittekirjeldava situatsiooniga (mis tähendaks eutanaasia silmakirjalikult sisulist võimatukstegemist, ehkki formaalset lubamist). Juhin tähelepanu asjaolule, et enesetapuabi korral puudub kriteerium “patsiendi surm on lähiajal kindel”.

Maailma Meditsiiniassotsiatsioon suhtub eitavalt aktiivsesse eutanaasiasse, ent ei keela ravist loobumist ehk passiivset eutanaasiat:

Madriidi deklaratsioon

Eutanaasia, s.o. patsiendi elu tahtlik lõpetamine, isegi patsiendi enda või tema lähedase soovil on ebaeetiline. See ei keela arstil respekteerimast patsiendi soovi lasta terminaalse haiguse looduslikul protsessil areneda.

Eesti arstid suhtuvad üldiselt eutanaasiasse eitavalt, R. Labotkini jt. uuringu [Labotkin:1999, lk. 4-6] põhjal on ligi 45% arstidest mõelnud patsiendi aitamisele eutanaasia kaudu, ent samas 48% arstidest eitab selle rakendamise võimalust täielikult, seda eelkõige hirmust arstlike vigade ees (45% vastanuist). Analoogilisi tulemusi näitab ka USAs läbiviidud uuring [Elliott:1993], lisaks ilmneb seal asjaolu, et arstid kardavad oma maine langemist, kuna avalik arvamus nende tööst võib eutanaasiat lubavate seaduste tagajärjel langeda. Samas näita­vad Hollandi uuringud [Diekstra:1993], et probleem tekib enam arstide kui rahva hulgas. See viimane sõltub järelikult riigist ja kultuurist.

Kas eutanaasia võiks olla täielikult keelatud?

Eutanaasia täielikku keelamist õigustatakse tavaliselt kas religioossete argumentidega või väitega elu pühadusest. Antud juhul ma “püha teksti” autoriteedile tugine­vaid argumente ei käsitle, sest need ei oma kaalu, kui selle teksti autoriteeti ei tunnustata. Liberaalne moraaliteooria ei saa mingil juhul lähtuda autoriteetsest tekstist.

Väide elu pühadusest viib mitmete probleemideni. Esiteks võib väita, et elu kui niisugune on absoluutselt püha: siis peaks aga keelama ka näiteks haigust põhjustavate bakterite surmamise, mis teeks arstiteaduse kui niisuguse mõttetuks. Kui lähtuda arvamusest, et inimelu on absoluutselt püha, siis tuleneb sellest, et keelatud peaks olema tapmine enesekaitseks, eneseohverdus näiteks lapse heaks vms. sedalaadi situatsioonid. tavaühiskonnas on need moraalselt kui ka teatud osas (hädakaitse) juriidiliselt õigustatud. Seega eeldan, et elu pühaduse reeglit võib teatud situatsioonides rikkuda, ning ka eutanaasia juhtumid võivad niisugusesse klassi kuuluda, mis tähendab, et teatud juhtudel võiks eutanaasia olla lubatav. Helga Kuhse, käsitledes „elu pühaduse” problemaatikat, soovitab lähtuda pigem elukvaliteedi mõistest ja sellele toetuvatest hinnangutest: elu lõpetamise üle varem, kui see looduslikult peaks juhtuma, tuleks Kuhse arvates otsustada eelkõige elukvaliteedist lähtudes [Kuhse:1999].

Kas aktiivsel ja passiivsel on vahet?

Nagu eelpool näidatud, lähtub ka Maailma meditsiiniassotsiatsioon aktiivse ja passiivse eutanaasia eristusest, nii moraaliteoreetikute kui mitmete riikide avalikus diskussioonis loetakse passiivset eutanaastat tihti moraalselt ja juriidiliselt lubatavaks ning aktiivset eutanaasiat mitte.

Samas on niisugune eristuse mõttekus küsitav, sest tulem on ikka seesama – patsient sureb, küsimus on pigem meetodis ja suremise viisis. Passiivse eutanaasia kasuks tuuakse välja asjaolu, et seal arst ei tee midagi, mis soodustaks patsiendi surma, aktiivse eutanaasia puhul on tegemist siiski arsti poolt väljakutsutud sündmusega, seega on arst otseselt vastutav teise inimese elu katkestamise eest.

James Rachels demonstreerib efektiivselt [Rachels:1999] niisuguse eristuse küsitavust. Kui lubada arstil käituda surma soodustavalt, siis ei ole moraalset vahet, milline see käitumine on. Passiivne eutanaasia ei tähenda “mittemidagitegemist” vaid siiski konkreetset käitumist “arst laseb patsiendil surra”. Samuti leiab ta, et kui eutanaasiat üldse lubada, siis seetõttu, et kergendada inimese olukorda (kuivõrd ravimine ei ole enam võimalik). Seega võiks aktiivne eutanaasia olla isegi mõistuspärasem valik, sest patsient vabastatakse piinadest kiiremini, “surra laskmine” on üldiselt aeglane ja valurikas protsess. Samuti toob ta esile, et kui arst laseb surra patsiendil, kelle ravimine oleks olnud võimalik, siis ei käsitleta seda mittemidagi­tegemisena, ei ole millegagi põhjendatud ravimatu haige puhul sellele küsimusele teisiti läheneda. Seega ei ole ka mõtet eristada passiivset ja aktiivset eutanaasiat, neist ühte lubades ja teist mitte.

Rachelsi selline käsitlus on aga ilmselt paternalistlik ja ei arvesta patsiendi õigust ravist keelduda. Samas paljude riikide seadusandlused kinnitavad inimese on õigust ravist loobuda ja see katkestada, näiteks on mitmetes riikides Jehoova Tunnistajatel õigus loobuda vereülekandest endale. Samuti võib mõne riigi kohus teatud juhtudel tunnistada inimese “mittekompetentseks” ning anda tema sugulasele, sõbrale või mõnele teisele inimesele õiguse otsustada tema ravi üle, sealhulgas ka elusäilitava ravi jätkamise üle. Järelikult võime ütelda, et üldiselt tavapraktika ja seadusandlus toetab inimese õigust otsustada oma elu üle või teatud juhtudel see õigus teistele delegeerida. Kui tunnistame inimese õigust nõuda surralaskmist, ehkki meie käsutuses on vahendid selle edasilükkamiseks või takistamiseks, siis peame tunnistama ka tema õigust nõuda enese tapmist.

Seega, ma leian, et aktiivse ja passiivse eutanaasia eristamine ei ole moraalselt vajalik, mõlemal juhul peame lahendama probleemi, kas meil on õigust oma tegevuse või tegematajätmisega põhjustada teise inimese surma, kui too seda soovib.

Kontseptsioon, et eutanaasia eristamine aktiivseks ja passiivseks pole mõttekas, leiab praktilist kinnitust Hollandis (vt. eelpoolesitatud kriteeriumid), kus põhiline probleemiasetus on pigem abistatud enesetapu ja eutanaasia eristamisel, kui aktiivsete ja passiivsete juhtude eristamises.

Halastus ja autonoomia

Margaret Pabst Battin eristab [Battin:1994] aktiivse ja passiivse eutanaasia kui bioloogiliselt erinevaid protsesse, kuid jõuab samuti tulemini, et moraali seisukohalt ei ole niisugusel eristusel mõtet. Battin argumenteerib seega ka aktiivse eutanaasia kasuks, väites, et inimesel on õigus humaansele, halastavale surmale, isegi siis, kui see peaks kaasa tooma otsese ning tahtliku tapmise. Battini järgi põhineb eutanaasia-teemaline argumentatsioon kolmele printsiibile: halastuse, autonoomia ning õiglus. Ma peatun täpsemalt neist esimesel kahel; õiglusest rääkides laiendab Battin eutanaasia mõistet ka neile, kes küll ei kannata, ent pole võimelised endale surma soovima, (eutanaasia kui “mõttetu elu” lõpetamine, ka vegetatiivses seisundis patsiendid). Battin toetab eutanaasiat ka viimasel juhul. Samas on keeruline hinnata teise inimese elu “mõttekust”, ning kui seda printsiipi rakendada ka näiteks tugevale intellektipuudele, siis võivad ühiskondlikud ja moraalsed tagajärjed olla üpris kohutavad. Ent see temaatika on küllalt kitsas erivaldkond, mille argumendid ei ole nii määravad eutanaasia lubamise ja keelamise puhul üldiselt.

Halastuse printsiip tähendab Battini järgi esiteks kohustust mitte põhjustada valu ja kannatusi ning teiseks kohustust lõpetada võimalikult kiiresti olemasolevad valud ja kannatused. See tähendab, et arst peab loobuma testidest, operatsioonidest ja muudest ravimeetoditest kui need ei vähenda patsiendi valu või ei paranda patsiendi seisukorda. Üks tüüpiline näide niisuguse meetodi kasutamisest on otsused tulekahjuohvrite puhul – kui nii raviga kui ilma on tõenäosus patsiendi paranemiseks null, siis halastuse põhimõte ei luba arstil läbi viia teatud väga valulisi raviprotseduure, kuna ei ole mõistuspärast alust arvata, et need tooksid patsiendile kasu. [Battin:1994, lk. 102].

Tihti väidetakse, et arstiteadus on saavutanud piisavalt suurt edu võitluses valu, vaeva, hirmu ja piinaga. Valu vaigistamisega võib saavutada seisundi, mis tähendab uut inten­siivsemat elu ja vabadust ning et õigeaegse ja järjepideva valuravi korral ei teki mingit soovi aktiivse suremisabi järele. [Issak:1997, lk. 10]. Sellelaadsed väited on sageli pealiskaudsed ja mõnedel juhtumitel väärad. Loomulikult on võimalik paljudel puhkudel valu vähendada ja vaigistada ning niiviisi parandada elukvaliteeti ja suurendada soovi elada. Samas on aga tunnustatud fakt, et alates teatud hetkest võib valuvaigistav doos siiski osutuda ka surmavaks. Lisaks on valusid, mis on resistentsed erinevatele valuvaigistavatele medika­men­tidele, nagu näiteks luumetastaaside puhul. Valu ja distress suurendavad ka teisi prob­leeme: nõrkus, iiveldus, sügelemine, suu kuivamine jne. See kõik suurendab viimaste tundide agooniat ning õudust.

Philippa Foot [Foot:1978] rõhutab oma tuntud essees eutanaasiast, et tavaliselt on elus, ka väga raskes, teatud “väärtused”, näiteks võimalus puhata öösiti, saada süüa, mitte olla sunnitud töötama üle oma võimete, omada perekonna või ümbruskonna toetust jne. Sellised põhilised väärtused võivad raskel või sureval haigel täielikult puududa või olla väga tõsiselt kahjustatud. Ta võib osutuda täiesti isoleerituks oma perekonnast, tal ei pruugi olla lootust järgnevaks päevaks, ta võib mitte olla võimeline sööma või isegi rahu­li­kult magada. Inimene võib kannatada ka oma jõu puudumise, füüsilise ilu kadumise, võimaluse puudumise üle raamatut lugeda. Niisugusel puhul ei ole „elu” ja „väärtuslikkuse” side enam mõistlik.

Sealjuures on tarvilik arvestada, et isegi kui kõik Philippa Footi poolt viidatud väärtused puuduvad, ei pruugi elu tuua kaasa ainult negatiivset. Inimesed tajuvad ja väärtustavad erinevaid asjaolusid erinevalt. Kui inimene on piisavalt palju teadvusel, et mingeidki kogemusi saada, siis võivad need valud ning kannatused üles kaaluda. Seega halastus üksipäini ei ole piisav argument eutanaasia sooritamise kasuks, ehkki omab kindlasti teatud olulisusastet. Kindlasti ei ole halastus piisav argument niisuguse eutanaasia toeks, kus tegemist arsti poolt algatatud toimingud patsiendi otsese nõusolekuta. Võõrad inimesed ei saa objektiivselt otsustada, kas elu on inimese jaoks väärtus või mitte, seda saab teha üksnes inimene ise. Siin tekibki küsimus autonoomiast. [Battin:1994, lk. 103-107]

Depressioon?

Enne autonoomiaprintsiibi üle arutelmist tahan juhtida tähelepanu ühele eelpoolesitatud Hollandi nõudele: inimene peab eutanaasiasoovi avaldades olema terve mõistuse juures. See tähendab, et inimese taju-, mõtte- ja emotsioonimehhanismid ei tohi olla patoloogiliselt häiritud, inimene suudab välismaailma informatsiooni adekvaatselt vastu võtta ja analüüsida. Depressioonijuhtumitel ei pruugi see nõue täidetud olla [vt ka Mayo:1992]. Seega ilmselt depressiivse patsiendi puhul tuleb tegeleda eelkõige depressiooni ravimisega, mitte vastu tulles soovile surra, ehkki võib näida nagu oleksid tema soov elust lahkuda mõistuspärane.

Samas tuleb arvestada, et enamus terminaalseid suitsiidseid patsiente on depressiivsete sümptomitega. [Elliott: 1993] Ei ole selge, kui paljudel soov surra kaoks pärast adekvaatset depressiooniravi, kuid praktikast selgub, et teatud osal kaob see kindlasti. On ootuspärane, et inimene soovib pikendada ravi, mis tagab mugava elu, isegi siis, kui tulev surm on ebamugav. Samuti võib soov surra mitte olla tingitud otsestest valudes või terminaalsest haigusest, vaid millestki muust ja ravitavast, siis tuleks keskenduda sellele “muule”. Seega enne autonoomiast rääkimist tuleb kontrollida ega inimene ei kannata ravitava psühhiaatriliste haiguste all. See ei tähenda, nagu ei oleks psühhiaatrilistel haigetel üldse õigust autonoomiale, vaid et elu ja surma küsimuste üle otsustamisel võib teatud juhtudel sellest õigusest üle astuda. Arsti kohustuseks peaks olema mitte üksnes aktsepteerida inimese soovi elust lahkuda selliste kesksete väärtuste puudumise tõttu, vaid ka osutada neile samadele aspektidele – võimalus midagi kogeda (kui see võimalus muidugi olemas on). Kuigi ainult inimene ise saab oma elu üle otsustada, ei tähenda see, et teised ei tohiks osutada võimalikele väärtustele tema ümber. Mõnikord ei ole depressioon või teised psühhiaatrilised haigused ravitavad (või tahavad pidevat sekkumist, vt ka Diekstra:1993 ja Mayo:1992). Niisugusel puhul jõuame taas eutanaasia eelduseni, kus inimene kannatab ja seda ei ole võimalik leevendada ning tekib küsimus autonoomiast.

Vabadus valida surm

Autonoomiaprintsiibi sõnastab Battin järgmiselt: tuleb arvestada kompetentse isiku otsuseid, kui need ei too kaasa lubamatuid kulusid [undue costs] talle endale, see ei riku teisi moraalseid kohustusi ja kui need otsused ei ohusta teisi inimesi või osapooli. See tähendab, et tuleb arvestada inimese tahtega ravi kulu määramisel, ravist loobumisel või selle jätkamisel. Inimene võib soovida oma elu ja seeläbi ka kannatuste pikendamist või siis vastupidi, valu ja kannatuste kaotamist, ka läbi tapmise, surra laskmise või võimaldatud enesetapu läbi. Niisugune soov laieneb ka inimestele, kes pole küll vahetult suremas aga näiteks kannatusi põhjustava puudega ning veel laiemalt – ka neid, kes ei kannata hetkel üldse, kuid näevad end ähvardamas näiteks seniilsust, terminaalset haigust või ka lihtsalt vanadust. Seega, autonoomiaprintsiip tähendab enesemääramisõigust elu ja surma küsimustes: kui inimene ei tee sellega teistele kahju või ei riku teisi moraalireegleid ning otsus on vabalt ja täie tervise juures vastu võetud, võib inimene oma elust loobuda. [Battin: 1994, lk. 107-108]

Tihti argumenteeritakse eutanaasia juhtudel autonoomiaprintsiibi raken­­damise vastu lähtudes hirmust arstlike vigade ees, s.t. inimesel ei ole oma surma üle otsustamisel peaaegu kunagi täielikku informatsiooni. Ennustused peagi tulevast valurikkast surmast, mida ei ole võimalik kuidagi ära hoida, on mõnikord ekslikud. Inimesed, kes on diagnoositud kiiresti vähki surema on ellu jäänud ning elanud kümneid aastaid vähi­vabalt. Me ei saa siin alati arsti süüdistada, sest sümptomid on viidanud letaalsusele. Vead võivad olla põhjustatud ka teistlaadi probleemidest: arsti ebakindlus, emotsionaalne seotus patsien­diga jne. Tihti ei suuda esmatasandiarstid ohtu õigesti hinnata, näiteks ka patsiendi psüü­hilist seisundit. Probleem, kuidas määratleda, kas inimene on piisavalt terve mõis­tuse juures, et oma elu üle otsustada on keeruline, eriti neil juhtudel, kui kõrval­seisjaile tundub soov surra mõistetav. Suremissoovi väljenduse taga võib olla hoopis soov rohkema tähelepanu või parema hoolitsuse järele. Samuti võib see olla tingitud erinevate faktide väärtõlgendusest, arvamusest, et lähedased ootavad tema surma vms.

Käsitletud näited ei tähenda, et see kehtiks iga eutanaasiajuhu kohta. Kahjuks on diagnoosid enamustel juhtudel õiged ja pole parandavat ravi. Asjaolu, et “imeline ravi” võib juba homme võimalik olla, on enamikul juhtudel ebareaalne. Battin rõhutab, et need argumendid on küll olulised üksikute juhtumite ana­lüü­si­misel, ent ei tööta eutanaasia vastu üldiselt [Battin: 1994, 109-110]. Samuti vastustab niisugune argumentatsioon eutanaasia rakendamist mingitel tingimustel, ent ei välista, et eutanaasiavõimalus kui niisugune ei võiks olla moraalselt lubatav.

Kui inimese elu tähendab ainult valu, mida ei saa ravida, siis võiks võimaldada tal surra. Samas – näiliselt terve inimese puhul on sekkumine teatud juhtudel õigustatud, näiteks depressiooni kindlakstegemiseks või lisateabe andmiseks. Kui inimesel on mingeidki kognitiivseid võimeid, siis tuleb arvestada, et need võivad ületada valu, kuid selle kohta saab adekvaatset teavet anda ainult inimene ise. Kuid see kõik ei välista eutanaasiat kui niisugust üldises ja moraalses mõttes vaid demonstreerib, et eutanaasia on õigustatud teatud tingimustel.

Eutanaasia ja arstikutse

Arstide hulgas on levinud ka seisukoht, et eutanaasia on arstikutsele ebasobiv. Eutanaasia lubatavuse puhul arvatakse muutuvat arsti elukutse põhiolemus: arst ei ole enam üksnes elu eest võitleja, vaid võib jagada ka surma. [Jüri Saarma, Labotkin: 1999, lk. 8] Sellega oleks arsti pädevuse piir hägustunud ja laienenud. Kuid kui aktsepteerida inimese autonoomiat ravist loobumise puhul, siis võime siiski ütelda, et arst on kaudselt jaganud surma, lubanud inimesel elusäilitavast ravist loobuda. Samuti võib arst oma tegevusega soodustada surma, kui patsiendi kaebuste leevendamiseks on vaja nii suuri ravimiannuseid, et need kahjustavad elundite tegevust ja põhjustavad surma. See tähendab aga juba otsest “surma jagamist”. Seega on piir juba hägustunud ning mitte viimasel poolsajandil; “halastus­surma” arstide poolt on kasutatud juba mitmete sajandite vältel, näiteks haavatud sõdurite puhul, keda enam ravida polnud võimalik, ent kes kannatasid suurte piinade all.

Samuti võib küsida, kas arsti eesmärk on säilitada bioloogilist elu või säilitada inimese elu, nii nagu ta ennast defineerib. Inimestele on nende elus tihti oluliseks komponendiks ka nende väärikus ja mõningatel juhtudel võib väärikuse kadu olla suurem kannatus kui tõsine valu. Charles F. McKhann ütleb, et väärikas elu väärib väärikat surma. Sobiv surm oleks niisugune, mille inimene ise saaks endale valida, kui tal oleks võimalus. Ent samas väärikust elu lõpus kipub tihti mitte olema, mõnikord ei võeta seda isegi arutluse alla. Samas on aga (autonoomiast lähtudes) inimesel õigus soovida, et nende elu ja surm oleksid väärikad ja ka vabad alusetutest kannatustest. [McKhann: 1999, lk. 32-34]

Seega võiks hoopis väita, et arsti elukutse põhiolemus ei ole enam mitte niivõrd säilitada elu, vaid vähendada valu, piina, kannatusi ja hirme (eelpoolkirjeldatud halastuse printsiip). See muidugi ei tähenda, nagu elu säilitamine ei omaks olulist tähendust arsti töös, aga see tähendab, et elu säilitamine ei peaks olema kõike ületav ja kõigele aluseks olev printsiip, mida mitte midagi mitte kunagi ei tohi üle kaaluda.

Abistatud enesetapp

Eelpoolmainitud probleeme (tahte kindlakstegemine, arsti vastutus) leiavad teatud määral lahenduse abistatud enesetapu protsessis. Eutanaasia ja abistatud enesetapp on teatud mõttes sarnased ja teatud mõttes väga erinevad tegevused. Mõlemal juhul on palve suremisabiks põhjustatud füüsilisest või psüühilisest võimetusest seda teha üksi ning kartus ebaõnnestumise ees. Võimetus tegu üksi sooritada tähistab nii ligipääsu puudumist võimalikele vahenditele (näiteks medikamentidele) või ka võimetust neid kasutada (näiteks abita alla neelata). Mõned patsiendid soovivad enesetapuabi vaatamata asjaolule, et nad oleksid üksi selleks füüsiliselt võimelised. [McKhann: 1999, lk. 99-100] See võib olla soovist jagada vastutust, või anda see kellegi teise kanda. Seesama argument võib olla ka arstidel eutanaasia vastu. Seega abistatud enesetapp, kui kahe äärmuse vahel olev juhtum, oleks siin kõige rahulikum lahendus.

Abistatud enesetapu juures on oluline võimalus viimasel hetkel ümber mõelda. Elu lühendamise otsuse juurde kuuluvad väga tihti kõhklused. Arsti sisenemine ruumi, tulles tegema letaalset süsti, võib mõjuda igasuguseid arutlusi lõpetava tegurina. Samuti ka lihtsalt arsti või perekonnaliikmete kohalolek võib niimoodi mõjuda, seega oleks parem, kui inimene saaks teha niisuguse teo ja otsuse üksinduses, et tal oleks alati võimalus ümber mõelda, ilma tundmata, et ta murrab mingit kokkulepet. Abistatud enesetapp saab olla valik ka neile, kes ei ole küll terminaalselt haiged, kuid sellegipoolest omavad väljakannatamatuid piinu, mida ei ole võimalik ravida, kelle elukvaliteet on nii subjektiivselt kui objektiivselt madal. Seega, lähtudes taas halastuse ja autonoomia printsiipidest, peaks ka niisugusel puhul olema inimesel õigus valida surm.

Suitsiid ja ühiskond

Abistatud enesetapu ja eutanaasia seadustamine aitaks kannatavaid inimesi kahel moel. Esiteks see võimaldaks sooritada enesetappu neil vähestel inimestel, kes seda soovivad, kelle suhtes on täidetud muud eutanaasia tingimused, kuid pole selleks füüsiliselt võime­lised. Teiseks teeb see lihtsamaks ja enam mugavamaks surma inimestel, kes seda soovi­vad, kuid millegipärast tahavad arsti abi. Samas võib abistatud enesetapu seadustamine võib tõugata mitteterminaalseid haigeid valima surma, arstide vähesema valvsuse ning ühiskonna kõrgema surmatolerantsi tõttu. Sellisel juhul kaaluks suurenenud surmade arv üle positiivsed omadused, mida tooks kaasa niisugune seadustamine terminaalselt haigetele. [Elliott: 1993].

Ohtlikuks võib olla eutanaasia kujunemise võimalus ühiskondlikus teadvuses tüüplahendiks, millele hakkavad mõtlema inimesed, kellel on raskusi oma vananenud ja põdurate lähe­daste hooldamisega. Samuti võivad vanad või haiged ise tunda seetõttu ka kohustust valida just niisugune tee, mitte enda väljakannatamatu olukorra tõttu, vaid arvates, et ümb­rit­sevad temalt seda ootavad. Teisest küljest võib ellujäänuid hakata painama süütunne, mis võib välja tõrjuda leina, kui surm muutub tavaliseks tervishoiuteenuseks, siis võime me minetada paljuski oma emotsionaalsest mitmekesisusest. [vrd. Helle Mäeltsemees, Labotkin: 1999, lk. 8].

Probleemil on lisaks veel üks aspekt. Lootusetus seisundis haigete abistamine on ikka olnud paremate ja tõhusamate abistamisvõtete ja -vahendite otsingutele innustajaks. Tänu lootusetus seisundis haige probleemi lahendamisele eutanaasia abil võib kaotada selle innus­tuse ning võib meditsiini arengut selles vallas tunduvalt pidurdada. [Jüri Saarma, vt. Labotkin:1999, lk. 8].

Samas Hollandi praktika näitab [Diekstra:1993], et eutanaasia ja abistatud enese­tapu juhtumeid on märgatavalt vähem kui arvatakse (kokku umbes 1.8% sur­madest). Järelikult viimased kartused võivad olla pisut äärmuslikud. Samuti on nende puhul tegemist argumentidega enesetapuabi läbiviimise tingimuste kohta – kui kriteeriumid enesetapuks on piisavalt ranged ning protsess keeruline, siis võib eeldada, et inimesed ei otsi oma probleemide lahendamist eelkõige enesetapuabist. Sama argument kehtib ka hirmu kohta meditsiiniarengu kängumise osas: kuni enesetapuabi või eutanaasia on reglementeeritud kitsalt lähtudes vaid pikaajaliste kannatustega inimestele, keda ei ole võimalik ravida, siis jääb selleks kvalifitseeritud inimeste hulk piisavalt väikseks, et välistada „ühiskondliku tüüplahendi” teket. Seda lahendit saab vältida ka võttes tarvitusele adekvaatseid meetoditeid enesetappude ennetamiseks ja suitsiidi- ning depressiooniproblemaatika äratundmisel [vt ka Mayo:1992]

Järelmeid

Seega, lähtudes inimese enesemääramise õigusest ja halastuse printsiibist võib ütelda, et eutanaasia on teatud juhtudel moraalselt lubatav, eelkõige abistatud enesetapu vormis, kus teise inimese mõju on viidud miinimumini. Eutanaasia juriidilisel seadustamisel tuleb jälgida, et inimese tahe surra oleks tõepoolest vaba (ta on saanud adekvaatset depressiooniravi, ta ei ole kolmandate isikute mõju all, soov surra on pikaajaline), tal oleks adekvaatne teave oma olukorra kohta (objektiivne teave meditsiinilisest olukorrast ja ravivõimalustest), subjektiivsed mitteleevendatavad kannatused (ka vaimsed, seega enesetapuabi võiks olla kättesaadav ka mitte ainult selgeltdefineeritavatele terminaalstele patsientidele). Kolmandate isikute mõju minimeerimiseks on mõistlik nõuda enesetapu abistajalt / eutanaasia läbiviijalt meditsiinilist haridust (see võimaldab täiendava kontrolli võimaliku kuritarvitamise üle), samuti peab see otsus saama kinnituse enam kui ühelt meditsiiniprofessionaalilt (ja loomulikult peab kogu protsess olema dokumenteeritud). Minimeerimaks kahju teistele ning vähendamaks arstide omavoli, peavad eutanaasiaotsusest olema piisavalt vara olema ette teavitatud ka konkreetse patsiendi lähedased (kellel võiks olla õigus protesteerida võimaliku arstide omavoli juhtumi korral, nõudes erapooletut komisjoni või kohtuvõimu kaasamist, et kinnitada inimese vaba tahe).

Kasutatud kirjandus

Arold, Anu. “Mõtteid inimese elust ja arsti rollist selle hoidmisel”. – Eesti Arst, 1999, 3.

Battin, Margaret Pabst. Least Worst Death: esseys in bioethics on the end of life. Oxford University Press, 1994.

Diekstra, R.W.F. “Assisted Suicide and Euthanasia: Experiences from The Nederlands” –Annals of Medicine, vol. 25 no 1, 1993.

Elliott, Carl. “Ethics of Psychiatric Research and Treatment”. – Current Opinion of Psychiatry, vol. 6. no. 5, 1993.

Issak, Andra. Eutanaasia õiguslikud probleemid ja eristamine abist enesetapul. Tartu Ülikool, Bakalaureusetöö, 1997.

Foot, Philippa. “Euthanasia,” Virtues and Vices. Berkeley: University of California Press, 1978, lk. 33-61

Kuhse, Helga. “Why Killing is Not Always Worse – And Sometimes Better – than Letting Die.” Bioethics. An Anthology. Blackwell, 1999.

Labotkin, R jt. “Eesti arstide suhtumine eutanaasiasse” –Eesti Arst, 1999, 1.

Mayo, David J. “What is being Predicted: The Definition of Suicide”. – The Assessment and Prediction of Suicide. The Guilford Press, 1992

McKhann, Charles F. A Time to Die: The Place for Physician Assistance. Yale University Press, 1999.

Rachels, James. “Active and Passive Euthanasia.” Bioethics. An Anthology. Blackwell 1999.

Saar, Merike. Patsiendi õigused eutanaasias. Tartu Ülikool, Bakalaureusetöö, 1997.

Pildid eelmisel aastal Itaalias suremisõigust nõudnud lihasdüstroofiat põdenud Piergiorgio Welby juhtumist